ชื่อ*	:
นามสกุล*	:
เบอร์โทรศัพท์*	:
E-mail Address*	:
โรงพยาบาล*	:
สถานะ*	:	Cardiologist (อายุรแพทย์โรคหัวใจ) Cardiology fellow Cardiothoracic surgeon (ศัลยแพทย์โรคหัวใจและทรวงอก) Cardiothoracic surgery resident Internal Medicine Specialist (อายุรแพทย์) Internal Medicine resident Nurse (พยาบาล) Others (อื่นๆ โปรดระบุ)
เข้าร่วม*	:	เฉพาะช่วงเช้า Chula’s Heart Failure Scientific Meeting เฉพาะช่วงบ่าย Prince Mahidol Award Youth Program Conference 2016: Cardiology Program เต็มวัน (ช่วงเช้าและบ่าย)