Registration form: Chulalongkorn Heart Transplant Summit 2017 ศุกร์ที่ 22 กันยายน พ.ศ. 2560 ห้องประชุมตึกภูมิสิริชั้น 13 โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์
ข้อมูลจำเป็น *		***เปิดรับลงทะเบียน Online จำนวน 150 ท่าน เท่านั้น***
คำนำหน้าชื่อ*	:
ชื่อ*	:
นามสกุล*	:
สถาบัน*	:
Medical Specialty*	:	Cardiologist , Cardiology Fellow Internal Medicine MD , Resident CVT MD , Resident Pediatric Cardiologist , Fellow Nurse อื่นๆ
ใบเสร็จ*	:	กรุณาให้ความสำคัญ *** เนื่องจากขอใบเสร็จย้อนหลังอาจดำเนินการล่าช้าและค่อนข้างยุ่งยาก ไม่ต้องการใบเสร็จ ต้องการใบเสร็จออกในนามและที่อยู่ ดังนี้
E-mail *	:	รายละเอียดการประชุม หรือการเตรียมตัวก่อนเข้าประชุม หรือ Speaker's slides จะแจ้งทางอีเมล์
		yourmail@email.com
เบอร์โทรศัพท์ *	:
Line ID	:
Fax No	:
อาหาร*	:	ทั่วไป อิสลาม มังสวิรัติ
ค่าลงทะเบียน*	:	ท่านจะได้รับการยืนยันสิทธิ์การประชุม เมื่อ ชำระค่าลงทะเบียนแล้วเท่านั้น โดยโอนเงินเข้าบัญชี ธ. ไทยพาณิชย์ เลขที่บัญชี : 045-581488-4 ชื่อบัญชี : ศูนย์ประสานงานการปลูกถ่ายอวัยวะ สาขาสภากาชาดไทย และนำหลักฐานส่งมาที่ Email : chulatransplant@gmail.com แล้วเท่านั้น 1,000 บาท 0 บาท โปรดระบุ complimentary code