ข้อมูลจำเป็น *
***เปิดรับลงทะเบียน Online จำนวน 50 ท่าน เท่านั้น***
คำนำหน้าชื่อ*
:
ชื่อ*
:
นามสกุล*
:
ที่อยู่
:
อำเภอ/เขต
:
จังหวัด
:
รหัสไปรษณีย์
:
หมายเลขโทรศัพท์ (มือถือ) *
:
E-mail Address*
:
yourmail@email.com
โรงพยาบาล*
:
แผนก
:
Cardiology
CVT
Pediatric Cardiology
Anesthesiology
Critical Care
Internal Medicine
อื่นๆ
ประเภท*
:
Fellow
Resident
M.D.
Staff
Nurse
Sonographer
อื่นๆ
อาหาร*
:
(provided for pre-registered attendees only)
ไม่เจาะจง
มังสวิรัติ
อิสลาม
อื่นๆ